Диабетическая кетоацидотическая кома – причины, симптомы, лечение, профилактика

Распространенность этого осложнения незначительная, не больше 50 случаев на 1 тысячу диабетиков, но смертность от комы достигает 5-15%. Каждый человек, страдающий сахарным диабетом, должен иметь четкое представление об этом грозном осложнении и делать все необходимое, чтобы его не допустить.

Факторы, провоцирующие диабетическую кому

1. Пропуск даже одной инъекции инсулина либо недостаточное количество введенного инсулина;
2. Пропуск либо недостаточная доза препарата, снижающего уровень сахара;
3. Самостоятельная отмена инсулиновой терапии;
4. Нарушение алгоритма введения инсулина;
5. Присоединение некоторых заболеваний (инфекции, травмы, инфаркт миокарда, инсульт);
6. Некоторые состояния и факторы (операции, беременность, стресс);
7. Злоупотребление алкоголем;
8. Недостаточный самоконтроль за обменом веществ.

Что происходит в организме во время развития диабетической комы

Запуск патологических процессов начинается с инсулиновой недостаточности. В избыточном количестве продуцируются контринсулярные гормоны, что приводит к слабой утилизации периферическими тканями углевода глюкозы. Стимулируется глюконеогенез, что и приводит к гипергликемическому состоянию в той или иной степени выраженности. Недостаток инсулина провоцирует существенное повышение концентрации глюкагона в крови – гормона-антагониста инсулина. Инсулин уже не сдерживает процессы в печени, стимулируемые глюкагоном, из-за чего продукция глюкозы резко усиливается. Одновременно резко снижается процесс утилизации глюкозы мышцами, жировой тканью и печенью при отсутствии инсулина. Выраженная и так гипергликемия нарастает далее.

Усиление катаболизма белков организма (вследствие недостатка инсулина) приводит к образованию свободных аминокислот, которые тут же включаются в печеночный глюконеогенез и усугубляют гипергликемию. Масштабный распад в жировой ткани липидов приводит к стремительному увеличению в крови свободных жирных кислот. Окисление свободных жирных кислот приводит к увеличению концентрации кетоновых тел - побочных продуктов распада. После истощения почечного буферного резерва возникает кислотно-щелочного дисбаланс, наступает метаболический ацидоз.

Клинические и лабораторные симптомы диабетической комы

Патологический процесс характеризуется постепенным развитием, от 1 часа до 2-5 дней. Больные замечают сухость во рту, постоянную жажду, полиурию. По мере развития комы появляются тошнота с рвотой, сильно ощутимая боль в животе с признаками раздраженной брюшины (как при аппендиците). Одним из типичных симптомов диабетической комы является частое и глубокое дыхание, которое сопровождается выделением ацетонового запаха изо рта на выдохе.

При осмотре у пациентов наблюдается значительная сухость кожи и слизистых, снижение кожного тургора. Часто отмечаются затуманенность и спутанность сознания, невнятность речи. Примерно в 10% случаев пациенты попадают в стационар уже в состоянии комы.

Самым типичным лабораторным проявлением комы является гипергликемия в пределах 28-30 ммоль/л. Снижается уровень рН крови (до 6,8-7,3) и плазменного бикарбоната ( 300 мОсм/кг). Увеличивается доля креатинина и мочевины в крови. Часто регистрируется лейкоцитоз, гиперлипопротеинемия и гипертриглицеридемия. Уровень натрия в плазме снижается.

Лечение диабетической комы

Тактика лечения диабетической кетоацидотической комы включает 4 направления:

- экстренная инсулинотерапия;
- восстановление объема потерянной жидкости;
- нормализация электролитного и минерального баланса;
- лечение заболеваний, провоцирующих кому.

Заместительная инсулинотерапия. Только инсулин может остановить тяжелые катаболические процессы. Для достижения требуемого уровня инсулина в сыворотке проводится непрерывная внутривенная терапия по 4-12 единиц в час. При терапии больного в коматозном состоянии применяются исключительно инсулины с коротким действием.

Если в течение первых часов гипергликемия сохраняется, проводится увеличение изначальной дозы вводимого инсулина. Скорость и доза инсулинотерапии корригируются на основании постоянного контроля концентрации глюкозы крови.

Как только состояние стабилизируется, отмечается стойкая гликемия на безопасном уровне: 11-12 ммоль/л, обязателен прием пищи, богатой углеводами.

Вначале назначается дробное введение инсулина с коротким действием под кожу, по 10-14 единиц каждые 4 часа, затем переходят на введение простого инсулина вместе с инсулином продленного действия.

Только после полноценной коррекции состояния гипергликемии и выхода из комы пациенту показаны инсулины со средней продолжительностью действия в качестве базисной терапии.

Для восстановления объема потерянной жидкости назначают внутривенное введение физиологического раствора, 2-3 л 0,9% в течение первых часов лечения, с целью коррекции гиперхлоремии проводится лечение 0,45% раствором натрия. Общий объем жидкости, вводимой за первые полсуток, не должен превысить 10% от массы тела.

Корригируется содержание минералов и электролитов, потерянных на фоне осмотического диуреза.

После стабилизации состояния необходимо тщательно обследовать пациента с целью диагностики и лечения инфекций, особенно мочевыводящих путей.

Осложнения диабетической комы

При несвоевременной медицинской помощи, слабых компенсаторных возможностях организма возможно развитие опасных осложнений: тромбозов глубоких вен, артериальных тромбозов (следствие - инфаркт миокарда, инсульт), легочной эмболии, аспирационной пневмонии, отека легких и мозга, инфекций. Отмечается дыхательная недостаточность в тяжелой степени, олигурия и почечная недостаточность. Возможны осложнения проводимой терапии: отек мозга и легких, гипокалиемия, гипогликемия, гипонатриемия, гипофосфатемия.

Профилактика диабетической комы

Каждому человеку, страдающему сахарным диабетом, следует понимать, что диабетической кетоацидотической кома не является неизбежным продолжением хронического заболевания. Это состояние в 90 % случаев развивается только по вине самих больных.

Профилактика заключается в исключении факторов, ее провоцирующих:

1. Своевременное введение инъекций инсулина в назначенной дозе и с соблюдением техники введения.

2. Регулярный прием препаратов, снижающих уровень сахара крови.

3. Недопустимость самостоятельной отмены инсулиновой терапии.

4. Самоконтроль уровня сахара крови.

5. Здоровый образ жизни, адекватная диета, исключение употребления алкоголя.

7. Своевременное лечение инфекций.